腰下肢痛
四分法で捉える腰痛・腰下肢痛
腰痛・腰下肢痛の原因はさまざまで、一説には腰痛の85％が原因不明とも言われています。これは一般的な画像診断や神経学的所見で明らかな原因が特定できない腰痛（非特異的腰痛）を「原因不明」としたものです。
しかし実際の診療現場では症状・身体所見・治療に対する反応から原因を推定できるケースも多く、さらにペインクリニックでは神経ブロックによる「診断的治療」が可能です。すなわち、特定の部位に対し、神経ブロックで直接薬液を作用させ症状の変化をみます。症状が大きく軽減・消失すれば、その部位が痛みの発生源であると推測できます。
腰痛・腰下肢痛をきたす主な疾患を四つに分けて考えると図のようになります。
上の二つは腰の痛み、下の二つは腰下肢の痛みです。
左の二つは前屈みで痛みが強くなります。右の二つは腰を反らすと痛みが強くなります。
上の二つ、椎間板症と椎間関節症は腰椎の構築そのものの痛みなので腰に痛みを感じます（臀部や大腿に響くこともありますが）。
下の二つ、椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症は腰椎の中を走る神経が障害されて起こる痛みです。これらの神経は下肢を支配するので痛みやしびれを下肢（大腿・下腿・足）に感じます（表）。
これら四つのカテゴリーは互いに排他的なものではありません。このうちの複数の痛みが同時に存在しうるのです。
どのような動きや姿勢で痛みが強くなるのかを観察することで、この四つのうちいずれの要素があるのかが分かります。
たとえば長時間坐っているとしだいに腰の奥が重だるく痛んできて立ち上がりたくなるけれども、立ち上がる動作のときにズキッとくる痛みが腰に走る。これは椎間板症と椎間関節症、両方の要素があると考えられます。
また、脊柱管狭窄症の多くは歩くとしだいに増強する下肢痛に加え、体動時の腰痛や前屈位での腰痛が同時に存在します。脊柱管狭窄症の大半は加齢による脊椎の変性・変形が原因なので必然的に椎間関節や椎間板の痛みを伴うのです。
痛みの要素が分かれば治療方針が決まります。
ペインクリニックでは椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症に対して、腰部硬膜外ブロックを行います。これらの疾患は脊柱管内に病変があるので、脊柱管そのものに薬液を作用させる硬膜外ブロックが有効です。
椎間板ヘルニアと神経根型の脊柱管狭窄症に対してはX線透視下に選択的神経根ブロック（痛みの原因となっている神経根そのものに薬液を作用させる方法）を行うこともあります。
また、椎間関節症に対してはX線透視下で圧痛のある関節を同定し、その関節そのものに薬液を注入する椎間関節ブロックを行います。
椎間板症は硬膜外ブロックを反復することで多くの場合は徐々に痛みが軽減します。難治の場合には椎間板内に薬液を注入する方法（椎間板ブロック）を行うこともあります。
このようにペインクリニックでは腰痛の病態に応じた特異的治療（原因に即した治療）を行います。薬物療法や理学療法といった非特異的治療で治まらない痛みにも効果が期待できます。
腰痛の多様性は圧倒的で、この四分法でもすべてをカバーできるわけではありません。たとえば筋筋膜性の痛みや仙腸関節由来の痛みも頻度は高く、他の要素との合併も普通に起こります。慢性の腰痛では心因の関与も無視できません。
ペインクリニックは多彩な神経ブロック療法や薬物療法を駆使して、さまざまな腰痛に立ち向かっていきます。